Guillaume Alpherici, Engelrada son épouse, Arnaud leurs fils et leurs autres enfants donnent à l'Hopital de Jérusalem des biens et des redevances.

l.1 [In nomine] Domini. Ego G[uillel]mus Alpherici et uxor mea Engelrada et filius [...]
l.2 [... Arn]aldus et omnes alii infantes nostri donamus domino Deo et hospitali Jherusalem
l.3 [ad p]auperes recreandos et domno G. qui est pater ipsius domus et fratribus sibi subjectis
l.4 [pre]sentibus quam et futuris, pro remedio anime nostre et parentum nostrorum duas modia[tas]
l.5 de terra laborativa et duas modiatas de vineis et unum ortum et decimam par-
l.6-tem de pane et vino et carne que fuerit expensa in domo mea et insuper
l.7 dono unum hominem cum muliere et infantibus suis et mansum que possidet
l.8 et insuper dono pasturam bestiis omnibus que fuerint hospitali per omnem honorem
l.9 meum sine usatico et absque paschario. Et ȩcclesiam sancti Romani que est infra hono-
l.10-rem meum si archiepiscopus concedit, laudo et affirmo, et promitto ut faciam ibi domum
l.11 cum curte. Hoc totum supradictum dono ego G. supradictus ad proprium alodem domino Deo
l.12 et sancto hospitali Jherusalem. Hoc donum factum fuit in presentia mulieris mȩȩ
l.13 et bonorum hominum VII idus septembris, regnante rege Balduino. [croix]
l.14 S[croix]ignum Geraldi hospitalarii. S. Guilelmi Alpherici. S. Bernardi Gui-
l.15-lelmi. S. Estarbut. S. B. de Liurano. Et si aliquis de heredibus
l.16 nostris venerit et aliquit de dono suprascripto disrumpere, voluerit, sit parti-
l.17-cebs cum Juda traditore in inferno et anathema maranatha. Guillelmus scripsit.

Copie XIIIe selon Delaville Le Roulx.